1. бібліографічна посилання

1 Сонис А.Г. 1 Чертухіна О.Б. 1 Кисельова І.В. 1

1 ФГБОУ ВО «Самарський державний медичний університет» МОЗ Росії

У статті викладено досвід роботи Клінік Самарського державного медичного університету з добровільного медичного страхування (ДМС). Описано функціональні обов'язки та взаємодії персоналу багатопрофільної медичної організації при роботі з пацієнтами та страховими компаніями по ДМС. Показані основні ризики для медичних організацій при роботі в сфері добровільного медичного страхування в Російській Федерації, описані очікування і вимоги страхових медичних компаній до моделі ідеальної клініки. Наведено практичні приклади вирішення організаційних питань щодо підвищення задоволеності і поліпшенню якості надання медичної допомоги населенню. Дана характеристика інноваційного методу роботи - лікар офісу. Доведено ефективність запропонованої моделі організації медичної допомоги на прикладі одного з підрозділів Клінік - спеціалізованого консультативно-діагностичного центру.

добровільне медичне страхування

модель організації медичної допомоги

медичні організації

1. Кадиров Ф.Н. Платні послуги в охороні здоров'я. Т.1. - Москва: ВД «Менеджер охорони здоров'я», 2013. - 220 с

2. Кальдін К. Бізнес-консультант просто зобов'язаний "тренувати" кілька клієнтів. [Електронний ресурс]. - Режим доступу: http://vladmedicina.ru/articles/intervyu/2012-02-26-konstantin-kaldin.htm (дата звернення: 21.09.16).

3. Лосєв І.І., Булгакова С.В., Кисельова І.В. Організація роботи в системі добровільного медичного страхування в багатопрофільній медичної організації // Збірник праць «Наука і практика: партнерство в реалізації стратегії національної охорони здоров'я в регіоні». - Самара, 2015. - С.161-164.

4. Наказ Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку РФ від 15 травня 2012 року № 543н «Про затвердження Положення про організацію надання первинної медико-санітарної допомоги дорослому населенню». - [Електронний ресурс]. - Режим доступу: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70095856/#ixzz3lhM9hgJF (дата звернення: 20.10.15).

5. Федеральний закон від 21 листопада 2011 N 323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації». - [Електронний ресурс]. - Режим доступу: http://www.garant.ru/hotlaw/federal/361898/#ixzz3lhLr1z68 (дата звернення: 15.09.15).

В даний час Клініки Самарського державного медичного університету (СамГМУ) надають значний обсяг медичних послуг пацієнтам в рамках добровільного медичного страхування (ДМС). Система ДМС - це збудований роками, налагоджений процес надання медичної допомоги пацієнтам, застрахованим за програмами ДМС страховими компаніями. Для проведення цієї роботи в структурі спеціалізованого консультативно-діагностичного центру клінік (СКДЦ) створено відділ ДМС.

Мета дослідження - запропонувати оптимальну модель надання медичної допомоги по ДМС для роботи в медичних організаціях будь-якої форми власності.

Матеріал і методи дослідження. Для дослідження використовувалися статистичні матеріали за десятирічний період роботи відділу ДМС спеціалізованого консультативно-діагностичного центру Клінік Самарського державного медичного університету.

У відділі ДМС працюють довірені лікарі-терапевти, медичні сестри та медичні реєстратори, і саме тут зосереджено основний обсяг позабюджетної діяльності, що надається в амбулаторних умовах.

Кабінет медичних реєстраторів - це контакт-центр з прийому дзвінків від страхових компаній і пацієнтів, розподіляє потоки пацієнтів на консультації, обстеження, госпіталізацію з оформленням внутрішньої документації. Потік пацієнтів по платних послуг не перетинається з потоком пацієнтів, прийом яких здійснюється за полісом обов'язкового медичного страхування, що дозволяє уникнути скарг і конфліктів серед пацієнтів [5].

На практиці сформувалося кілька варіантів роботи зі страховими компаніями. Перший - за гарантійними листами, в яких прописані всі замовлені медичні послуги. В даному випадку пацієнту виявляється замовлений обсяг послуг, обов'язкова умова - вкластися в ліміт коштів, якщо він вказаний. Другий варіант, так званий прямий доступ, коли в клініку надсилаються списки і програма страхування, відповідно, на лікарів і менеджерів Клініки лягає відповідальність за вибором обсягу медичних послуг в рамках програми страхування. При цьому необхідно звертати увагу на те, щоб діагноз або лікарські призначення не опинилися винятком з програми страхування, тоді випадок визнається нестрахових і не підлягає оплаті при проведенні медико-економічної експертизи. Все це вимагає відповідального і серйозного підходу з боку персоналу Клініки. Обов'язок залагоджувати конфлікти в даному випадку також лягає на плечі медичної організації. Позитивний момент в даному випадку те, що якщо медична послуга є винятком, то пацієнту можна це пояснити і запропонувати оплатити її додатково, через касу установи [1].

Найскладніший для медиків, мабуть, випадок авансування з прикріпленням, коли страхова компанія вносить авансовий платіж, тобто за застрахованого пацієнта перераховується фіксована сума. В цьому випадку всі ризики повністю перекладаються на медичну організацію, тому що якщо вартість послуг застрахованій (реальна потреба в медичній допомозі) перевищує суму страхового покриття, то відповідальність за відмову надання частини медичних послуг несе Клініка. У медичній організації виникає не тільки фінансовий, а й «іміджевий» ризик, адже саме медичний персонал буде відмовляти пацієнтові, викликаючи у нього негативні асоціації. В даному випадку необхідний строгий контроль і облік всіх медичних послуг, а також не тільки усні домовленості зі страховою компанією, а й обов'язкове письмове угоду про обсяг послуг, що надаються.

Довірений лікар, особа, наділена функціями взаємодії з пацієнтом і страховою компанією, здійснює амбулаторний прийом пацієнтів, направлення на діагностичні дослідження і при необхідності оформляє на стаціонарне лікування.

Крім прийому пацієнтів, що мають поліс ДМС, в функції персоналу відділення ДМС входить координація роботи медичного персоналу, взаємодія з лікарями-експертами страхових компаній, попередня медична експертиза рахунків. Так, наприклад, лікарями відділення з метою своєчасного і якісного надання медичної допомоги пацієнтам здійснюється узгодження зі страховими компаніями обсягу медичних послуг, що надаються лікарями консультантами відділень Клінік, і програм страхування.

У кожному кабінеті прийому по ДМС організовано два автоматизованих робочих місця (АРМ) - для одночасної роботи лікарів і медичних сестер. Тут встановлена ​​автоматизована інформаційна система «Поліклініка» та «Стаціонар» для своєчасного оформлення консультацій, діагностичних досліджень і госпіталізації пацієнтів, окремо представлена ​​програма «Лабораторія», що дозволяє отримувати інформацію про результати лабораторного обстеження в режимі онлайн. Робота побудована на постійній взаємодії медичного персоналу СКДЦ з програмістами, економістами, лікарями-статистиками і завідувачами параклиническими відділеннями та стаціонару.

Медичні реєстратори відділу ДМС записують пацієнтів по телефону на обстеження і консультації, організовують супровід VIP-персон на обстеження, ведуть електронну базу даних пацієнтів страхових компаній: реєстрацію, прикріплення, відкріплення застрахованих. Медичними реєстраторами та сестрами проводиться облік і шифровка медичних послуг за прейскурантом і внесення їх в комп'ютерну базу даних для формування рахунків для оплати за закінченими поліклінічним випадків.

Лікарі ДМС готують медичну документацію і проводять попередню перевірку амбулаторних карт перед експертизою лікарями-експертами страхових компаній, проводять методичну роботу з лікарями Клінік по ознайомленню з можливостями програм ДМС і винятками з програм страхування.

У 2016 році Клініки СамГМУ впровадили нову форму роботи «Офіс лікаря» на території Ощадбанку. Робота лікаря максимально наближена до місця роботи співробітників Ощадбанку і спрямована, перш за все, на скорочення втрат робочого часу персоналу на похід в лікарню. Однією з найважливіших функцій лікаря офісу є виявлення факторів ризику розвитку неінфекційних захворювань, зниження ризику та ефективна профілактика. Для цього лікар офісу отримує інформацію про працівників з високим ризиком і хронічними захворюваннями за даними анкетування, дає їм консультацію і проводить динамічне спостереження і координацію обстеження у таких працівників. Лікар офісу бере участь в проведенні і організації масових профілактичних акцій і бере участь в проведенні шкіл здоров'я та груповому профілактичному консультуванні. Також в здравпункте лікаря офісу є можливість отримувати фізіотерапевтичні методи лікування і масаж, не втрачаючи робочий час на поїздку в лікарню, що теж збільшує прихильність пацієнтів до виконання рекомендацій лікаря [4].

Результати дослідження та їх обговорення.

Клініки СамГМУ працюють з 39 страховими компаніями і 20 організаціями. Активна робота відділу ДМС, що проводиться спільно з медичним персоналом СКДЦ і стаціонарних відділень Клінік, дозволила за десятирічний період збільшити число послуг з ДМС з 2 до 38 тисяч [3].

Тривалий період часу дохід Клінік від реалізації програм ДМС знаходився приблизно на одному рівні, що свідчило про стабілізацію і насиченості ринку медичних послуг. Однак цілеспрямована робота щодо поліпшення якості медичних послуг, впровадження нових технологій маркетингу, вдосконалення системи обліку медичних послуг, проведені в клініці в 2014-2015 році, дозволили значно підвищити надходження фінансових коштів ДМС.

Динаміка надходжень фінансових коштів по джерелу ДМС за 2006-2015 роки представлена ​​на діаграмі 1. При цьому нашої медичної організацією не використовувалися такі технології, як використання акцій або активної роботи з базою застрахованих, як це періодично практикують окремі медичні організації.

Діаграма 1. Динаміка надходжень фінансових коштів по джерелу ДМС (2006-2015 рр.)

У п'ятірку страхових компаній з максимальною кількістю застрахованих і обсягів фінансових надходжень входять: СОГАЗ, Альфа-страхування, Альянс, Ингосстрах, ВТБ-страхування. У структурі доходу по ДМС фінансові надходження від даних компаній складають 72,9%.

Відділ ДМС також займається роботою за договорами з організаціями - диспансеризацією державних службовців та організацією періодичних медичних оглядів.

При проведенні диспансеризації державних цивільних службовців в СКДЦ відпрацьована логістика руху пацієнтів при проходженні медичного огляду, яка дозволяє скоротити втрати в часі при переміщенні пацієнтів усередині Клінік:

- розроблений мережевий графік розподілу пацієнтів за часом;

-для кращої орієнтації пацієнтів на кожен з кабінетів, задіяних в медогляді, прикріплені кольорові маршрутизатори з найменуванням спеціальності лікаря;

- кожному приходить на медогляд людині в руки видається план розташування кабінетів в спеціалізованому консультативно-діагностичному центрі, де кольоровим маркуванням позначений 1-ий кабінет маршруту, далі, навпроти кожного кабінету на плані - порядковий номер по ходу руху пацієнта;

- одночасно 13 чоловік заходять в 13 різних кабінетів, не створюючи черг в коридорах;

- в коридорі черговий адміністратор допомагає, в разі утруднення, розібратися в маршруті руху.

Медичний огляд проводиться не формально, а з максимальним урахуванням потреб пацієнта, спрямований на виявлення та вирішення всіх його проблем, в т.ч. хронічних захворювань і факторів ризику розвитку захворювань, а, при необхідності, і включення в лист очікування на стаціонарне лікування.

Дана схема застосовується також при проведенні медичних періодичних оглядів працівників СамГМУ.

По завершенні диспансеризації держслужбовці заповнювали анкети задоволеності наданням медичної допомоги у клініці СамГМУ. Персонал СКДЦ негайно реагував на всі зауваження пацієнтів з організації проведення диспансеризації шляхом усунення можливих організаційних проблем, як то, залучення другого фахівця до роботи і відкриття додаткового офісу, якщо до лікаря збиралася черга. Це дозволило підвищити показник задоволеності якістю диспансеризації до 85% і отримати позитивні рекомендації Клінік СамГМУ іншим організаціям.

Уважне і доброзичливе ставлення медичного персоналу СКДЦ також підвищує задоволеність населення якістю медичної допомоги, що надається в клініці.

Підготовка документів щодо укладення договорів з організаціями, що вживаються відповідно до 44-м Федеральним законом, здійснюється фахівцями СКДЦ, щорічно ними готується від 20 до 40 пакетів аукціонної документації для торгів. Як вже зазначалося вище статистичними і фінансовим обліком медичних послуг, оформленням медичної документації займаються фахівці відділу ДМС.

Структура доходів по ДМС і договорами з організаціями в розрізі підрозділів Клінік СамГМУ представлена ​​на діаграмі 2.

Діаграма 2. Структура доходів по відділеннях Клінік СамГМУ

Як випливає з даних діаграми, питома вага СКДЦ становить 23% від доходів Клінік.

Зростання доходів СКДЦ, як і параклінічних відділень (клініко-діагностичної лабораторії, відділення функціональної та ультразвукової діагностики, рентгенологічного відділення), безпосередньо залежить від активності роботи персоналу спеціалізованого консультативно-діагностичного центру з укладання договорів. Підхід СКДЦ до організації роботи по ДМС може бути тиражований і застосований при організації надання стоматологічної допомоги в клініці СамГМУ.

З точки зору політики постійного поліпшення якості організація медичної допомоги по позабюджетної діяльності в клініці побудована таким чином, щоб ризик помилок був зведений до мінімуму. Перехресна багаторівнева система перевірок дозволяє значно скорочувати фінансові втрати при виставленні рахунків страхової компанії. Постійна систематична робота зі зверненнями застрахованих осіб, з впровадженням коригуючих заходів, може допомогти виявити проблеми або відхилень в організації медичної допомоги дозволяє підвищувати задоволеність пацієнта наданими медичними послугами [2].

Надання спеціалізованої медичної допомоги в амбулаторних умовах, організоване в СКДЦ Клінік на високому професійному рівні, дозволяє клініки СамГМУ бути в числі клінік, пріоритетних для страхових компаній.

Ідеальна клініка для страхової компанії - це багатопрофільна медична організація, що має всі профілі допомоги (терапія, хірургія, гінекологія, стоматологія тощо), що надається в стаціонарних і амбулаторних умовах, наявність діагностичних відділень з годинником роботи з 8 до 20 і шестиденному робочому тижнем. У такій клініці є довірена особа або навіть відділ по роботі зі страховими компаніями, клініка лояльна до експертизи, проведеної страховими компаніями.

Висновок. Таким чином, організація надання медичної допомоги по ДМС в клініці СамГМУ довела свою ефективність і в умовах дефіциту фінансових коштів системи обов'язкового медичного страхування є важливим напрямком діяльності будь-якої медичної організації. Пропонована модель, що представляє замкнутий цикл від профілактики, діагностики, лікування до реабілітації, реалізує командний принцип роботи, будучи сполучною ланкою в роботі амбулаторно-поліклінічної служби, параклінічних відділень і стаціонару в нових економічних умовах, коли медичної організації не варто сподіватися тільки на державне завдання, але і доводиться займатися активним пошуком джерел доходу по позабюджетної діяльності.

бібліографічна посилання

Сонис А.Г., Чертухіна О.Б., Кисельова І.В. ДОСВІД РОБОТИ з добровільного медичного страхування В багатопрофільний медичний ОРГАНІЗАЦІЇ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 2 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26214 (дата звернення: 01.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)