Основними документами в медичній практиці є історія хвороби для стаціонарних хворих та амбулаторна карта для пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою в поліклініку, медичний і здоровпункти. Обидва ці документи мають першорядне і наукове значення, і ось уже на протязі 80 років майже без виправлень використовуються медичними працівниками.

Глибокий аналіз, зіставлення багатьох історій хвороб за умови їх точного і докладного ведення дають можливість досліднику робити важливі об'єктивні висновки - наукові, статистичні, клінічні, організаційні і т.д. Видатний русскійтерапевт М.Я.Мудров, особисто написавши за свою практичну діяльність понад 20 тисяч історій хвороб, називав такий клінічний архів "скарбом". Везучи його серед найцінніших речей в евакуацію (під час війни з Наполеоном), вчений говорив: "Це скарб для мене дорожче всього мого бібліотеки. Друковані книги скрізь можна знайти, а історії хвороби ніде ". Значення історії хвороби як важливого документа відзначав С.С.Гірголав.

Він писав: "Найважливішим документом в усіх відношеннях є історія хвороби ... Часто важко припускати, в якому напрямку буде використовуватися дана історія хвороби, а звідси висновок - кожна історія хвороби повинна заслуговувати того, щоб стати документом". Дійсно, історія хвороби - найважливіший медичний документ, але за однієї неодмінної умови - коли цей документ становить не тільки кваліфікований, але і сумлінну, чесна лікар. Правильне ведення історії хвороби має для лікаря велике виховне значення, зміцнюючи в ньому почуття відповідальності.

Абсолютно мав рацію академік М.В.Черноруцкій, який вважав, що "біля ліжка хворого з історією хвороби в руках формується майбутній лікар". При тривалому перебуванні хворого у відділенні і в ході обстеження в історію хвороби вносяться дані як клінічних, так і параклінічних обстежень, записи консультантів, що при зіставленні цих даних дає лікаря підставу поставити правильний діагноз і призначити раннє і своєчасне лікування. Всі відомості про хворого повинні бути ретельно внесені в історію хвороби, тому що іноді цей лікарський документ стає предметом ретельного вивчення органами прокуратури або рецензування опонентами за дорученням правоохоронних органів, як наслідок допущених помилок в ході проведення складних операцій або неправильного лікування. Таким чином, історія хвороби, за образним висловом лікарів, пишеться не тільки для лікаря, хворого, але і для прокурора.

Слід зазначити, що введена історія хвороби ще в 1929 році майже не зазнала істотних змін. Це говорить про те, що ця форма медичної документації була складена з перспективою на багато років вперед. Загальні принципи ведення історії хвороби і амбулаторної картки не змінилися до теперішнього часу. В обов'язковому порядку передбачається особистий підпис лікаря, що робить запис в історії хвороби. Контроль за правилом ведення і зберігання медичної документації покладається на завідуючих відділеннями, поліклінік, здоровпунктів та головних лікарів закладів охорони здоров'я. З'являються часом в основному чомусь на сторінках не медичній пресі заклики "розвантажити пам'ять лікаря", скасувати "писанину", поставити повністю в обов'язки медсестер канцелярську роботу по веденню історії хвороби тощо часто мають неконструктивний характер і навряд чи принесуть медичній практиці істотну користь . Питання має стояти в іншій площині.

Раз значну частину робочого часу лікаря займає оформлення медичної документації, а історія хвороби і амбулаторна карта є документами, то за їх ведення повинна проводитися доплата до заробітної плати. Отримують ж вчителі матеріальну винагороду за перевірку учнівських зошитів. Адже складання історії хвороби - відповідальна, творча робота лікаря з ведення медичної документації, а не механічна бездумна запис стереотипних виразів.

Це, нарешті, прямий обов'язок лікаря за юридичною (правовому) оформлення закріплення даних об'єктивного стану хворого. Сумлінне, ретельне і своєчасне складання і ведення будь-якої медичної документації слід вважати одним з провідних вимог лікарської етики і деонтології лікаря. Природно, в ХХI столітті, в епоху комп'ютерів, необхідно розробляти і широко впроваджувати нові прогресивні та ефективні методи роботи лікаря з медичною документацією. Але все впирається у фінансування.

Ми пропонуємо ввести протокольну форму ведення хвороби з використанням диктофонного методу. Найкращим варіантом, на наш погляд, була б комп'ютерна форма історії хвороби. Розробити її не складно, але знову - все впирається в фінансування. Ми вважаємо, що навіть існуючі форми звітної документації вимагають ретельних відносин до її відання. Так як вона поряд з науковим, лікувальним і звітним, має і юридичне значення. По-перше, історія хвороби (амбулаторна карта) може бути використана як джерело доказів у кримінальних справах, наприклад, у випадках умисного нанесення тілесних ушкоджень, дорожньо-транспортного травматизму, побутового і виробничого травматизму. По-друге, в ряді випадків при розгляді цивільних справ, пов'язаних, зокрема, з втратою працездатності.

По-третє, особливе значення історії хвороби та інші медичні документи приймають при проведенні судово-медичної експертизи, у справах про професійні правопорушення медичних працівників. Зміст наданих на експертизу медичних документів, які є практично єдиними об'єктами експертного аналізу, в кінцевому підсумку і визначає зміст і об'єктивність експертних висновків. "Лікарю слід завжди пам'ятати, що недбало і неправильно що складається історія хвороби - перший його обвинувач", - писав професор М.І.Райскій. У разі ж необгрунтованого обвинувачення медичного персоналу в неналежному наданні допомоги хворому історія хвороби, за умови її доброякісного ведення, як раз і є тим документом, який може повністю виправдати дії лікаря.

Однак проведений аналіз стану цього виду лікарської діяльності показав і те, що ще далеко не всі лікарі і керівники закладів охорони здоров'я в достатній мірі усвідомлюють його важливість і необхідність дієвого контролю за якістю ведення медичної документації. Всі лікарські документи, особливо видаються на руки пацієнтам, повинні бути правильно і грамотно оформлені. Природно, що абсурдно складені документи, надані родичам, не сприяють підвищенню лікарського авторитету серед населення.

Крім того, логічно припустити (і це підтверджує лікарська і експертна практика), що лікарі, які несумлінно ставляться до ведення медичної документації, часто також неналежно ставляться до виконання свого професійного обов'язку по відношенню до хворих. З подібними явищами необхідно вести цілеспрямовану і непримиренну боротьбу.

За матеріалами: postironic.org